결재	담 당	기획실장

직계가족(환자) 인적사항
성 명		주민등록번호				관계
주 소				전화번호
직원 인적사항
성 명		부 서			사 번
주 소				전화번호
상기 환자에 대하여 직계가족임을 확인하여 주시기 바랍니다. 200 년 월 일 제 출 인 : 인 ※ 첨부서류 : 주민등록등본, 의료보험증사본, 호적등본 등 직계임을 확인할 수 있는 기타서류 ※ 직계가족의 범위 1. 본인 및 배우자 2. 본인 및 배우자의 부모 3. 본인 및 배우자의 조부모 4. 자녀, 며느리 5. 손자, 손녀(외척 제외) 6. 동거 중인 사위

직계가족 확인서